□ 郴州日报·今日郴州客户端全媒体记者 唐丽

“我有高血压病，长期要服用厄贝沙坦氢氯噻嗪。以前要去镇卫生院买，每次来回都得折腾大半天，现在好了，在村卫生室就能买到药，还能享受医保报销，真是方便又实惠。”嘉禾县行廊镇园区村的李大爷高兴地说。

让人高兴的，还有一组数据：截至10月底，今年我市6个试点区县使用特定清单就医40.86万人次，为老百姓节省医疗费用148.06万元，尤其是村卫生室就诊人次、医保基金支出占比明显提升，“两病”在管人数达23.45万人，同比净增4.15万人。这是我市深入推进城乡居民普通门诊按人头付费改革成效的生动彰显。

自2023年7月起，聚焦城乡居民门诊待遇保障不足、基层医疗机构发展后劲不强等问题，我市在临武县、嘉禾县、安仁县、桂阳县以及北湖区、苏仙区试点开展城乡居民普通门诊按人头付费改革，着力提升基层门诊服务能力，做实签约履约服务，提高医保基金使用效率。今年以来，结合巡察工作，市委第一巡察组坚持“一起做工作”理念，与医保部门协同联动，为改革精准“把脉”，指导立行立改，推动改革不断走深走实，让老百姓更多地享受到医保改革红利。

基层医疗机构添活力、得发展

村卫生室作为最基层的医疗机构，是广大农村群众健康保障的第一道防线，也是医疗保障服务的“最后一公里”。如何激发基层医疗机构的内生动力，使其真正成为基层百姓健康的“守门人”，是改革的一项关键任务。我市对基层医疗机构城乡居民门诊诊疗服务实行按人头打包付费，根据试点区县基层医疗机构前3年门诊医疗费用总额、医保基金支出、门诊人次等基础数据，测算当年门诊基金预算总额在10%以内，并预留10%风险金。根据参保人数以及参保人员年龄结构、慢病人员结构、患慢病率等指标，明确基层医疗机构基础人头费定额标准68元/人/年、医保签约服务费12元/人/年。在此基础上，明确村卫生室使用医保基金在门诊基金使用总量的占比和结余留用资金比例不低于20%。市医保局相关工作人员告诉记者，“这种模式对基层医疗机构实行医保基金倾斜，激励基层医疗机构采用更加经济高效的治疗方案，既有利于扶持基层医疗机构的发展，又能有效引导基层医疗机构改善服务态度、提高服务质量和能力，提升患者的满意度与健康效果。”数据显示，改革后，试点县基层医疗机构门诊基金支出、门诊就诊人次分别增长30.83%、53.52%，基层医疗机构“控成本、提质量”的发展活力充分展现，医疗服务资源配置也得到了逐步优化，分级诊疗效果进一步凸显。

医疗保障能力提质效、得拓展

作为“两病”门诊用药保障专项行动国家示范城市，我市将门诊按人头付费改革与“两病”用药保障、健康管理等重点工作结合起来统筹推进，推动基层医疗机构主动开展慢性病管理服务，积极落实家庭医生签约服务、践行基层首诊，使其更加注重慢性病患者的长期健康管理而非单次治疗效果，发展理念逐渐从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

“在省医保局的指导下，我们创新推出了三个‘改革包’，其中之一就是要求做实‘服务包’。”市医保局相关工作人员说，参保人员选定1家基层医疗机构作为签约医疗机构，普通人群签约服务内容包括但不限于提供门诊就诊用药服务、居民健康档案、健康管理、健康评估、健康宣教、健康咨询等基础服务，对“四类慢病”“一老一小”和孕产妇等重点人群，还提供健康体检、上门服务、中医药服务、慢病长处方、“互联网+签约服务”等服务。“用一句通俗的话来说，就是基层医疗机构必须按要求完成门诊诊疗和健康管理服务内容，才能顺利获得医保门诊统筹基金。这在无形中推动了基层医疗保障能力的提升。”

医保助力协同慢病管理，建立起以家庭医生为核心的慢性病管理长效机制和“双向转诊”通道，各基层医疗机构全员参与、分片包干，提供门诊就诊用药、居民健康档案、健康评估等服务，实行“一户一码”智能化管理，“两病”用药保障得到有效加强，健康管理水平进一步提高。改革一年来，试点区县“两病”人员规范管理人员数持续增加，在管人数达23.45万人，同比净增4.15万人；就诊人次较改革前增加2.32万人次，增幅18.64%；基金支出增加28.11万元，增幅11.34%。相关工作经验还被中组部纳入第六批全国干部学习培训教材。试点区县脑卒中、透析、心肌梗死发病率呈下降趋势，住院人数共减少2818人，统筹基金支出减少1136.54万元。

老百姓就医减负担、得实惠

桂阳县黄沙坪街道柏树村村民周清华因感冒、喉咙发炎来到村卫生室就诊，与以往来村卫生室就诊不同的是，这次就诊的费用医保可以报销了。

门诊按人头付费改革推行特定清单政策，将83种医保目录内常用药品和20个特色医疗服务项目纳入特定清单，参保人在签约基层医疗机构就诊时，产生的费用在限额范围内的，不设自负比例，全额实销，一个年度内最高可报销525元，报销比例由70%提高到87.5%。周清华此次产生的74.8元的门诊医疗费在医保政策范围内能报销65.45元，自己只要出9.35元。

发挥村卫生室“桥头堡”作用。按照“应纳尽纳、统筹联动、集中推进”的原则，将全市符合“取得执业许可、具备执业医师、运营至少3个月、信息系统对接”四个方面条件的1991家行政村卫生室和327家非行政村卫生室全部纳入城乡居民医保门诊统筹定点，为村卫生室配备刷卡、扫码、刷脸等结算方式的终端设备，开展医保政策和业务培训，确保各村卫生室都能高效开展医保门诊报销与结算业务，实现村卫生室医保定点全覆盖，让老百姓就医报销“不出村”。

为推进改革走深走实，市医保部门积极推动集采中选药品采购使用，在确保患者治疗效果的基础上，尽量采购质优价廉的药品，并通过跟踪监测、定期通报、警示提醒、考核管理等措施，推动基层医疗机构优先使用集采药品。目前，有近200种集采药品可以在基层医疗机构采购使用。卫生健康部门以县市区为单位制定不超过50种的常用药品目录（优先在湖南省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药范围和国家集采药品中选择）供村卫生室补充使用，村卫生室配备药品达到95种以上，满足参保群众常见病、慢性病用药需求。药品全方位的保障，让基层百姓用药“不用愁”。

推行门诊按人头付费改革后，城乡居民除了可享受住院医保报销外，还可享受城乡居民门诊统筹报销政策，政策范围内医药费用每年可报销不低于420元，患有高血压、糖尿病的还能够享受两病用药专项保障（高血压患者每年报销额度360元，糖尿病患者报销额度600元），这些费用都可以由村卫生室予以保障和直接报销，让基层百姓看病就医“少花钱”。